智慧醫(yī)保的廣州實(shí)踐

◇廣州醫(yī)保創(chuàng)新實(shí)踐的基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)改革經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)推廣，同時(shí)精準(zhǔn)制定智能監(jiān)管規(guī)則、實(shí)現(xiàn)就醫(yī)信用無感支付等多項(xiàng)改革，走在全國(guó)前列

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》將建設(shè)智慧醫(yī)保作為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)之一，既是建設(shè)數(shù)字中國(guó)的重要內(nèi)容，更是建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保制度的內(nèi)在要求。建設(shè)以信息化為基礎(chǔ)性支撐的智慧醫(yī)保是建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保制度的戰(zhàn)略引擎。

近年，廣州醫(yī)保創(chuàng)新開展具有鮮明廣州特色的改革試點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)保改革向更大范圍、更寬領(lǐng)域、更深層次邁進(jìn)，創(chuàng)新實(shí)踐的基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)（DIP）改革經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)推廣，同時(shí)精準(zhǔn)制定智能監(jiān)管規(guī)則、實(shí)現(xiàn)就醫(yī)信用無感支付等多項(xiàng)改革，走在全國(guó)前列。

數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)?按病種分值付費(fèi)改革

隨著2019年初醫(yī)保系統(tǒng)機(jī)構(gòu)改革推進(jìn)，廣州市醫(yī)療保障局（下稱廣州市醫(yī)保局）成立，原來分散的醫(yī)保決策和監(jiān)管職能集中為一體，建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政監(jiān)管體制，廣州醫(yī)保進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的快車道。

怎樣讓參保人的“救命錢”每一分都用到實(shí)處，發(fā)揮最大效用，同時(shí)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療水平、服務(wù)質(zhì)量？廣州市醫(yī)保局決定從醫(yī)保支付方式改革入手，利用現(xiàn)代信息技術(shù)提供的大數(shù)據(jù)大膽探索，構(gòu)建起“總額預(yù)算支持正常增長(zhǎng)、病種分值引導(dǎo)合理施治、費(fèi)用支付體現(xiàn)激勵(lì)機(jī)制、智能監(jiān)控加強(qiáng)過程管理”的治理體系。

廣州市率先實(shí)踐基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)。在原按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，由于醫(yī)生與患者存在信息不對(duì)稱，容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，還損害了參保人的利益。

為推行按病種分值付費(fèi)改革，廣州收集了三年間800余萬份病案的大數(shù)據(jù)，形成1.2萬個(gè)核心病種組和25個(gè)綜合病種組，計(jì)算相應(yīng)的病種分值作為付費(fèi)基礎(chǔ)，并設(shè)定全新規(guī)則：

一是運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段，實(shí)現(xiàn)病種本地化。按照“疾病主要診斷+治療方式”的組合對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分組，以病種作為付費(fèi)單元，形成初始病種目錄庫(kù)，并篩選病例數(shù)較多的病種作為核心病種，其他占比較少的病種歸為綜合病種。

二是采取基準(zhǔn)病種法，實(shí)現(xiàn)分值精準(zhǔn)化。按照各病種與基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用的比例關(guān)系確定病種分值。通過大數(shù)據(jù)分析對(duì)費(fèi)用影響較大的因素，建立輔助目錄，對(duì)輔助分型病例、偏差病例進(jìn)行分值校正，對(duì)特殊病例經(jīng)評(píng)議后按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算分值，確保病種分值契合診療成本、反映疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度，提高醫(yī)保精準(zhǔn)支付水平，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步保障患者住院需求。

三是綜合多方因素，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院系數(shù)差異化。運(yùn)用基本系數(shù)反映不同級(jí)別醫(yī)院的費(fèi)用差異，綜合多維度評(píng)價(jià)指標(biāo)形成加成系數(shù)，通過分值加成，激勵(lì)或約束醫(yī)院，引導(dǎo)醫(yī)院提升服務(wù)水平、合理定位發(fā)展，保障特殊群體和危重病人就醫(yī)。

目前，廣州醫(yī)?；诖髷?shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)改革已覆蓋全部住院定點(diǎn)醫(yī)院，惠及廣州1400萬參保人。該項(xiàng)改革打破了傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)、定額付費(fèi)方式，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)更高質(zhì)量發(fā)展。

一方面減輕了參?；颊呖床∝?fù)擔(dān)。改革后，廣州共有3125個(gè)病種次均費(fèi)用顯著下降，占全部病種的31%。全市醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度下降，切實(shí)減輕了參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

另一方面是更好發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)院更好發(fā)展。全市住院患者平均住院天數(shù)下降8.4%，三級(jí)醫(yī)院病種的時(shí)間消耗指數(shù)下降11.7%，改革后獲得醫(yī)保結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)院數(shù)量和比例均顯著增長(zhǎng)。全市三級(jí)醫(yī)院老年患者收治比例提高17.5%，病例組合指數(shù)（CMI值）從1.16提高至1.24，基層醫(yī)院收治長(zhǎng)期住院患者的例數(shù)、費(fèi)用及平均住院天數(shù)均增長(zhǎng)超過30%。此外，讓輕病回歸門診，每年減少不必要住院5.6萬人次，住院患者人均住院次數(shù)下降5.8%，專家病例評(píng)審得分逐年提升。

2020年10月，國(guó)家醫(yī)保局在廣州召開全國(guó)DIP試點(diǎn)推進(jìn)暨培訓(xùn)會(huì)，將廣州經(jīng)驗(yàn)做法上升到國(guó)家層面推廣；2021年12月，廣州成為國(guó)家DIP付費(fèi)示范點(diǎn)14個(gè)城市之一；2022年9月，廣州成為國(guó)家DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）/DIP功能模塊監(jiān)測(cè)點(diǎn)首批6個(gè)城市之一。

多項(xiàng)改革?跑出廣州醫(yī)保加速度

2016年8月，廣州率先在全國(guó)啟動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！币苿?dòng)支付試點(diǎn)工作，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，截至今年10月，醫(yī)保網(wǎng)上移動(dòng)支付應(yīng)用累計(jì)實(shí)名認(rèn)證用戶共1300萬人，金額累計(jì)超12.8億元。2020年2月起，持續(xù)拓展醫(yī)保移動(dòng)支付應(yīng)用場(chǎng)景，打破傳統(tǒng)業(yè)務(wù)流程，將“群眾跑”變成“數(shù)據(jù)跑”，目前全市已有41家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”復(fù)診診療服務(wù)。

同時(shí)，面對(duì)就診過程中需多次繳費(fèi)操作、因費(fèi)用不足延誤病情救治等痛點(diǎn)，如何從時(shí)間成本上降低損耗也成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)。

今年7月，廣州進(jìn)一步開展住院就醫(yī)信用無感支付試點(diǎn)工作。符合申辦條件的醫(yī)保參保人開通服務(wù)后，免除所有診間排隊(duì)環(huán)節(jié)，住院押金及醫(yī)療費(fèi)用通過其信用就醫(yī)賬戶額度無感支付，幫助患者有效緩解住院押金和自付醫(yī)療費(fèi)用的墊資壓力，患者等賬單日再還款即可。

廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心副主任潘惠娟介紹，“醫(yī)銀創(chuàng)新項(xiàng)目”是廣州醫(yī)保深入落實(shí)“我為群眾辦實(shí)事”、創(chuàng)新醫(yī)保治理、全面推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)的重要舉措，通過金融賦能、信用賦能、信息賦能，為全市參保群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保便民服務(wù)。

在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)控中，廣州醫(yī)保致力打造大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控示范樣本。

作為囯家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)城市，廣州高起點(diǎn)建設(shè)了DIP系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、藥店聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管系統(tǒng)，通過建立虛假住院、低標(biāo)入院和高套分值預(yù)警等10個(gè)大數(shù)據(jù)模型，以及過度診療、就醫(yī)聚集行為等34個(gè)監(jiān)管規(guī)則，將與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的所有數(shù)據(jù)納入自動(dòng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)警，實(shí)現(xiàn)險(xiǎn)種、機(jī)構(gòu)、人群全覆蓋，真正給基金監(jiān)管裝上“電子眼”“掃描儀”，醫(yī)?；鸨O(jiān)管從人工核查為主向全面智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

2021年7月，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)廣州智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)進(jìn)行總結(jié)評(píng)估驗(yàn)收，結(jié)果為“優(yōu)秀”。

多方位探索智慧醫(yī)保

當(dāng)前，廣州醫(yī)保正扛起職責(zé)使命，全力推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

醫(yī)保支付方式改革方面，廣州將持續(xù)深化基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)改革。潘惠娟對(duì)記者表示：“醫(yī)保支付方式改革能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診，同時(shí)也是引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)的重要杠桿，未來廣州DIP改革將基于大數(shù)據(jù)，從遵從臨床路徑變?yōu)橐龑?dǎo)醫(yī)療行為，最終向達(dá)成促進(jìn)醫(yī)療資源合理化分配的目標(biāo)邁進(jìn)。”

作為國(guó)內(nèi)首個(gè)上線國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的超大型城市，未來廣州市醫(yī)保局將按照國(guó)家和廣東省的部署要求，持續(xù)優(yōu)化完善國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保改革政策落地見效。同時(shí)，不斷推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效；推廣就醫(yī)信用無感支付，進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用覆蓋面。