如何更好發(fā)揮商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥械多元支付中的作用？

發(fā)展創(chuàng)新藥關(guān)系醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，也關(guān)系人民健康福祉。今年的政府工作報告明確提出，健全藥品價格形成機制，制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展。

作為多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)以及創(chuàng)新藥械的支付主體之一，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的支付現(xiàn)狀如何？未來應(yīng)如何更好發(fā)揮其在創(chuàng)新藥械多元支付中的作用？

一家藥業(yè)股份有限公司的工人在醫(yī)藥膠囊生產(chǎn)線上工作。新華社記者 楊世堯 攝

多元支付是指根據(jù)資金來源不同，由不同支付主體采用不同的支付模式來共同承擔醫(yī)療費用。目前，我國創(chuàng)新藥械的支付主體主要包括基本醫(yī)保、個人自費、商業(yè)健康險等。

國家醫(yī)保局發(fā)布的信息顯示，今年1月1日起正式實施的新版國家醫(yī)保藥品目錄新增的91種藥品中，38種是“全球新”的創(chuàng)新藥，無論比例還是絕對數(shù)量，都創(chuàng)歷年新高。

從對創(chuàng)新藥械的支付比例來看，中再壽險、鎂信健康等聯(lián)合編寫的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模約為1620億元。其中，個人自費約占44%、基本醫(yī)保支出約占50%、商業(yè)健康險賠付約占7%。

在商業(yè)健康險賠付中，疾病險約占47%、百萬醫(yī)療險約占22%、惠民保約占15%、企業(yè)補充醫(yī)療險約占8%、高端醫(yī)療險約占1%、帶病體特病特藥保險約占8%。

“創(chuàng)新藥械領(lǐng)域現(xiàn)有支付體系存在結(jié)構(gòu)性不足?！敝性賶垭U總經(jīng)理李奇說，個人自費占比過高，同時，基本醫(yī)保定位“?；尽?，更注重保障廣覆蓋與支付公平性，在支持創(chuàng)新的基調(diào)下，對部分高值創(chuàng)新藥械的支付仍有限制。

保險業(yè)人士認為，發(fā)展商業(yè)健康險等醫(yī)保以外的支付渠道，對于減輕醫(yī)保基金和患者個人負擔以及支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。尤其對于臨床價值大、處于生命周期初期、研發(fā)成本尚未回收的創(chuàng)新藥械，商業(yè)健康險適合成為其最主要的支付方。

專家認為，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的支付潛力較大，可通過推動藥品目錄建立、優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計等方式，使其更好發(fā)揮在創(chuàng)新藥械多元支付中的作用。

首先是推動丙類藥品目錄和商保目錄建立。

業(yè)內(nèi)人士認為，詳盡的目錄能保證保險產(chǎn)品的精細化定價，要使商業(yè)健康險更好支持創(chuàng)新藥械發(fā)展，目錄是必要的先行因素。

2024年12月召開的全國醫(yī)療保障工作會議提出，2025年要探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，國家醫(yī)保局將采取多種激勵措施，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍。

與此同時，商保目錄建設(shè)也在積極推進中。今年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開座談會，研究商業(yè)健康保險藥品目錄工作事宜，推進商業(yè)健康保險藥品目錄體系建設(shè)。

“目前保險業(yè)對商保目錄的建設(shè)秉持‘全覆蓋、多層次’原則?！逼桨步】惦U總經(jīng)理助理、總精算師丁雯表示，在“全覆蓋”方面，目錄或?qū)⒅鸩酵卣怪辆硟?nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負面清單權(quán)利），形成A、B、C、D、E等五個目錄層級；立足“多層次”，目錄或?qū)⒏鶕?jù)消費者的多樣化、個性化保障需求以及支付意愿進行細分，給不同消費者充分的服務(wù)選擇權(quán)。

創(chuàng)新藥械納入目錄只是第一步，還需要解決處方可及性問題。

“當前部分創(chuàng)新藥械面臨著進院困難的挑戰(zhàn)?！敝性賶垭U產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理助理王明彥表示，一種新藥可能需要3至4年時間才能在我國的數(shù)百家高水平醫(yī)院中得到比較充分的配備，意味著需要3至4年才能充分實現(xiàn)患者用藥可及。同時，各地藥房對商保保障的創(chuàng)新藥械供貨情況不一，可能存在有處方也買不到藥品的情況。

專家建議，統(tǒng)籌多方及行業(yè)力量，提升商保目錄內(nèi)藥械在醫(yī)療機構(gòu)的可及性，實現(xiàn)商業(yè)健康險和醫(yī)藥服務(wù)產(chǎn)業(yè)的良好銜接。

此外，還應(yīng)擴大商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的保障供給。

業(yè)內(nèi)人士建議，適當提升現(xiàn)有主流險種對創(chuàng)新藥械責(zé)任的納入，并增加帶病體人群使用創(chuàng)新藥的醫(yī)療險產(chǎn)品、保障用藥費用風(fēng)險或用藥效果風(fēng)險的醫(yī)療險產(chǎn)品供給。同時，強化行業(yè)研究，提升商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械責(zé)任的風(fēng)險預(yù)估能力。（記者張千千）