《醫(yī)療藍(lán)皮書：中國縣域醫(yī)共體發(fā)展報告（2021）》發(fā)布

2021年10月30日，中國研究型醫(yī)院學(xué)會移動醫(yī)療專業(yè)委員會與社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社、中關(guān)村華醫(yī)移動醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新研究院、江蘇省人民醫(yī)院共同發(fā)布了《醫(yī)療藍(lán)皮書：中國縣域醫(yī)共體發(fā)展報告（2021）》。

當(dāng)前中國醫(yī)共體建設(shè)呈現(xiàn)四個亮點

藍(lán)皮書指出，當(dāng)前，中國醫(yī)共體建設(shè)呈現(xiàn)以下四個亮點。

一是基本都是構(gòu)建縣級牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生一體化的管理運行機制，緩解基層居民“看病難”問題。已建醫(yī)共體基本設(shè)立了縣級醫(yī)院醫(yī)生到基層坐診機制，幫助提升基層的診療服務(wù)能力。

二是推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，構(gòu)建醫(yī)院現(xiàn)代管理模式。醫(yī)共體大都實行去行政化、院長職業(yè)化、人員聘任化現(xiàn)代管理模式。政府改變編制管理方式和以編定補財政補助方式，實行人員總量控制、全員聘任制管理，采用購買服務(wù)、以事定費、專項補助的投入方式。醫(yī)院管理推行政府只管規(guī)劃、質(zhì)量監(jiān)管等方向性問題，提高醫(yī)院管理自主權(quán)。

三是充分利用信息技術(shù)，推進(jìn)資源共享。醫(yī)共體多借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)建立醫(yī)療資源共享中心和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心，提高醫(yī)療效率和資源利用率，有的還為居民建立電子健康檔案管理、慢病管理等優(yōu)質(zhì)服務(wù)，助力醫(yī)共體信息共享和增強上下聯(lián)動能力。

四是醫(yī)保支付總額包干、結(jié)余留用方式，激勵將防病與治病融為一體。在醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?？傤~支付模式下，激勵醫(yī)共體內(nèi)診療對癥下藥、合理檢查，同時促使醫(yī)共體探索逐步建立做好居民的預(yù)防保健和慢性病管理等工作機制，有利于提高居民的健康水平。

以上幾點是醫(yī)共體建設(shè)通過體制和機制創(chuàng)新、重新調(diào)整利益格局的效果顯現(xiàn)。

中國縣域醫(yī)共體建設(shè)呈現(xiàn)三大明顯趨勢

藍(lán)皮書指出，在“新醫(yī)改”系列政策，特別是2017年以來深化醫(yī)改政策及縣域醫(yī)共體政策的推動下，中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)條件顯著改善，基層服務(wù)能力大幅提升，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性明顯提高。經(jīng)過三年多的探索和實踐，逐步明確了縣域醫(yī)共體是深化基層醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，縣域醫(yī)共體是提升縣域基層服務(wù)能力、貫通醫(yī)療上下資源、實施城鄉(xiāng)分開、推進(jìn)縣域分級診療、提高醫(yī)療服務(wù)體系整體效能、更好滿足基層群眾健康需求的有效途徑。實踐證明，縣域醫(yī)共體建設(shè)是典型的醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，是中國深化醫(yī)改、解決縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡與發(fā)展不充分問題的有效途徑。

從醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展來看，呈現(xiàn)以下三大明顯趨勢。

一是醫(yī)改方向日益明確，政府主導(dǎo)醫(yī)共體建設(shè)日益清晰?！靶箩t(yī)改”確立了醫(yī)療公益屬性的回歸，經(jīng)過“?；尽娀鶎?、建機制”的多年努力，基層能力大幅提升，分級診療機制初步建立，醫(yī)改效果得以顯現(xiàn)。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面，政府已經(jīng)逐步認(rèn)識到縣域醫(yī)共體建設(shè)是一個基層醫(yī)療系統(tǒng)的重構(gòu)過程，涉及體制、機制、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等方面，其使命就是提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、有效利用醫(yī)?；稹⒑侠砜刂漆t(yī)療費用、形成有序就醫(yī)的基本格局?；诖?，縣域醫(yī)共體建設(shè)需要在縣級政府層面統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)推進(jìn)，因而政府主導(dǎo)縣域醫(yī)共體建設(shè)的思路和方向日益清晰。從緊密型縣域醫(yī)共體試點的推進(jìn)力度和目標(biāo)來看，政府在緊密型醫(yī)共體建設(shè)方面顯示出較強的信心。

二是構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體已成共識，推進(jìn)加快。從政策的角度看，政府對緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)推進(jìn)力度加大，由2019年初計劃推出500家擴展到2個省和北京西城區(qū)等共775家，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過計劃推進(jìn)的數(shù)量，可見力度在加大。從具體縣（市、區(qū)）實際試點探索實踐來看，初期的松散型醫(yī)共體也在向半緊密和緊密型轉(zhuǎn)變。譬如，福建尤溪縣由初期的松散型過渡到半緊密型再到目前的總醫(yī)院緊密型醫(yī)共體。

三是互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)支撐力度加強，醫(yī)共體內(nèi)部信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化加快。2020年1月《國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心關(guān)于征求〈緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)指南及評價標(biāo)準(zhǔn)〉意見的函》的發(fā)布標(biāo)志著緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立。在國家緊密型醫(yī)共體信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立的基礎(chǔ)上，各省市加快本地緊密型醫(yī)共體信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的制定和出臺工作，當(dāng)時預(yù)計至2020年底，各地緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)都會制定并予以發(fā)布。由此可見，在推進(jìn)縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)中，信息化成為推進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動及實現(xiàn)分級診療和遠(yuǎn)程會診且促進(jìn)衛(wèi)生醫(yī)療資源共享的重要支撐和抓手。

縣域醫(yī)療服務(wù)共同體成為提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、助力分級診療制度建設(shè)的重要抓手

藍(lán)皮書指出，在分級診療制度建設(shè)思路日益清晰、重點和關(guān)鍵點日益明確的基礎(chǔ)上，2017年4月印發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）進(jìn)一步明確了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點框架和形式探索的試點任務(wù)，并要求到2020年形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的具體目標(biāo)。在醫(yī)療體組建的四種模式中，提出了“在縣域主要組建醫(yī)療共同體”。至此，縣域醫(yī)療服務(wù)共同體首次在國家政策中正式面世，成為提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、助力分級診療制度建設(shè)的重要抓手。2018年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）發(fā)布，提出推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室延伸及提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和效率的要求。這樣，基于信息化的遠(yuǎn)程醫(yī)療體系建設(shè)成為縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)的重要內(nèi)容之一。與此同時，醫(yī)療、健康數(shù)據(jù)逐步電子化，各類數(shù)據(jù)信息共享，以及老少邊窮地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化軟硬件建設(shè)都為縣級醫(yī)療服務(wù)共同體信息化建設(shè)提速，同時也為縣域內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供了信息技術(shù)支撐。

在黨中央、國務(wù)院的高度重視下，我國分級診療制度建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，效果顯著。2017年，全國縣域內(nèi)就診率達(dá)82.5%，73.4%的醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)。為了進(jìn)一步推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，2018年8月，《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號）印發(fā)，強調(diào)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要統(tǒng)籌規(guī)劃、加快推進(jìn)，縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)療集團組建第一次并列提出，縣級醫(yī)院能力建設(shè)成為推進(jìn)城鄉(xiāng)分開和縣域分級診療的重中之重。至此，中國分級診療制度建設(shè)進(jìn)入“一統(tǒng)籌、四分開”網(wǎng)格化布局、資源下沉、信息共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋的新階段。

縣域醫(yī)共體遠(yuǎn)程?？茀f(xié)同救治可較好地可以緩解多年積累的“看病難、看病貴”問題

藍(lán)皮書指出，縣域醫(yī)共體遠(yuǎn)程專科協(xié)同救治可較好地解決邊遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村及小城市患者的“看病難、看大病更難”的問題。

為了進(jìn)一步提升縣域腦卒中救治能力，助力分級診療改革落地，加強縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構(gòu)腦卒中專病防治能力建設(shè)，建立健全縣域醫(yī)共體腦卒中專科防治體系，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院于2016年面向全國啟動了宣武醫(yī)院遠(yuǎn)程腦卒中信息化項目(以下簡稱項目)建設(shè)。

在國家醫(yī)療改革方案中已明確了大力推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的大背景下，項目積極發(fā)展面向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的信息化協(xié)作，不僅能重點發(fā)揮宣武醫(yī)院卒中專科優(yōu)勢，輻射和帶動卒中救治網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力提升，還帶來了廣泛的社會效益與經(jīng)濟效益。

開展遠(yuǎn)程醫(yī)療會診時，牽頭醫(yī)院可以得到一定的綜合效益。會診前，患者會在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行相關(guān)的檢查、檢驗，為會診提供診斷依據(jù)。會診結(jié)束后，留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)診治的患者也就明確了治療方案，減少了主治大夫不能確診的精神壓力。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療會診，牽頭醫(yī)院把患者留在當(dāng)?shù)刂委?，患者也減少奔波勞累，同時也提高了牽頭醫(yī)院在當(dāng)?shù)卦\治的信譽和安全感。這方面的綜合社會效益是廣泛而實在的需求。

通過遠(yuǎn)程醫(yī)療會診，將會使更多的患者不用奔波、在當(dāng)?shù)鼐涂梢韵硎艿礁呒墝＜业臋?quán)威診療。這不但可以緩解我國醫(yī)療重心偏高、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不均衡的矛盾，可以緩解多年積累的“看病難、看病貴”問題，還能夠節(jié)約國家大量的醫(yī)療資源和老百姓的看病費用，整體減輕社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?？傊?，開展遠(yuǎn)程診療不但有利于當(dāng)?shù)鼗颊?、?jīng)治醫(yī)院、經(jīng)治醫(yī)師、會診醫(yī)院、會診專家和縣域醫(yī)療服務(wù)體系，而且有利于國家和社會。從長遠(yuǎn)角度和可持續(xù)常態(tài)發(fā)展方向來看，遠(yuǎn)程診療可較好地解決邊遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村及小城市患者的“看病難、看大病更難”的問題，還能夠減少患者非醫(yī)療費用的支出，也有利于發(fā)揮醫(yī)學(xué)專家的作用，因此值得在全國范圍內(nèi)大力推廣應(yīng)用。

中國縣域醫(yī)共體建設(shè)中存在的七個難點

作為分級診療制度建設(shè)的有力抓手，縣域醫(yī)共體建設(shè)得到了各級政府及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)部門的高度重視。各地在探索和嘗試建立緊密型醫(yī)共體的路徑和方式的過程中遇到了一些共性的難題。這些難題主要是：群眾到基層醫(yī)療機構(gòu)就診意愿低，基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平差，用藥范圍過窄，醫(yī)保政策的引導(dǎo)作用不足;缺乏嚴(yán)格統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診規(guī)范，利益共同體難以形成;醫(yī)療機構(gòu)間分工協(xié)作機制不明確，聯(lián)動機制難以形成，出現(xiàn)了一定的“虹吸”現(xiàn)象;公衛(wèi)及衛(wèi)健委職能弱化;信息化建設(shè)滯后、信息壁壘問題突出;等等。這些問題都在不同程度上對醫(yī)共體乃至分級診療制度的建設(shè)和發(fā)展產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的影響。

(1)基層能力欠缺?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對分級診療制度的建立至關(guān)重要。正因為認(rèn)識充分、方向明確，在新一輪醫(yī)改之初，決策者就提出了“?；尽娀鶎?、建機制”的重點任務(wù)。但遺憾的是，在實踐操作上，結(jié)果好像完全相反。醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生費用在全國衛(wèi)生總費用中的占比變化趨勢如圖8所示。這一指標(biāo)可以大致反映我國基層醫(yī)療機構(gòu)的運行狀態(tài)。2009年以來，基層醫(yī)療機構(gòu)運行狀態(tài)總體上處于下降或較低水平。這在構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體、建設(shè)分級診療制度時可能會對供需雙方產(chǎn)生負(fù)面影響。在供方，薄弱的基層機構(gòu)難以承擔(dān)分級診療制度，也沒有什么體制機制上的措施可以實現(xiàn)真正意義上的服務(wù)下沉，使參與分級診療制度建設(shè)的上級醫(yī)療機構(gòu)下基層服務(wù)或通過信息化手段支援基層醫(yī)療機構(gòu)、貼近病患。其結(jié)果是，形成了落實政策的外部壓力與實施政策的內(nèi)生動力不足的問題。在需方，基層機構(gòu)治療能力不足，致使病人不愿在基層獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特別是在今天信息技術(shù)、交通旅行和經(jīng)濟條件空前改善的情況下，這種意愿進(jìn)一步減弱。做不到基層首診，分級診療的其他制度特征(雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動)就無從談起。

圖8 醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生費用在全國衛(wèi)生總費用中的占比

注：醫(yī)院包括城市醫(yī)院、縣醫(yī)院;基層醫(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院和門診機構(gòu)。

資料來源：國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心《中國衛(wèi)生總費用研究報告2019》。

(2)醫(yī)療保險還沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。在緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)政策中，已經(jīng)對醫(yī)保支付方式提出了明確的要求，但在實際的“三醫(yī)聯(lián)動”、探索“總額預(yù)算管理，建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機制”的過程中，最大的問題一般是按照經(jīng)驗的辦法、用總額的經(jīng)驗值確定新的總額，這種總額不與確定的服務(wù)項目、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)價格、服務(wù)的提供方式等核心要素相聯(lián)系，造成計算結(jié)余和超支、確定結(jié)余和超支不規(guī)范、不合理和不可預(yù)測，從而給這種付費方式的激勵強度和效果帶來不確定性。另外，如果這種結(jié)余和超支都是以一個醫(yī)共體為單位結(jié)算，而醫(yī)共體內(nèi)部的激勵由醫(yī)共體來確定，那么就會使激勵過程中醫(yī)保支付政策發(fā)揮作用的空間進(jìn)一步變小。

(3)頂層資源配置面臨決策與執(zhí)行雙重難題?？h域醫(yī)共體資源配置過程中，在制定配置原則和具體執(zhí)行過程中有兩大難題。一是在制定配置原則時，若從目前的“倒三角”醫(yī)療衛(wèi)生資源配置模式中進(jìn)行轉(zhuǎn)變，需要同時考慮功利和公平兩方面的因素。在多數(shù)情況下，功利和公平這兩個目標(biāo)會相互沖突，決策者很難在公平和效率之間找到合適的平衡點，這是醫(yī)療資源決策者面臨的巨大挑戰(zhàn)。二是在具體執(zhí)行過程中，由于中國醫(yī)療機構(gòu)具有濃厚的行政色彩，縣級醫(yī)院比基層醫(yī)療機構(gòu)具有更多的政策和規(guī)則制定的影響力，也是縣域醫(yī)共體內(nèi)政策紅利受益最多、發(fā)展最快、人才最多的醫(yī)療機構(gòu)。雖然縣域醫(yī)共體內(nèi)較為嚴(yán)格地執(zhí)行了分級診療制度，但縣級醫(yī)院在行政分配醫(yī)療衛(wèi)生資源中占據(jù)優(yōu)勢地位的事實并未改變。

(4)政策供給需結(jié)合實際進(jìn)行動態(tài)優(yōu)化?？h域醫(yī)共體提出已有數(shù)年，但縣域醫(yī)共體建設(shè)仍在探索中，很多政策的制定與優(yōu)化仍需“摸著石頭過河”，隨著縣域醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)，人事管理、財政保障、醫(yī)保聯(lián)動等方面的政策供給仍有優(yōu)化空間。具體表現(xiàn)為：人事管理編制統(tǒng)一難度大，存在貌合神離的現(xiàn)象;財政保障的財政補償偏低、籌資機制不完善，缺乏優(yōu)化服務(wù)的動力;醫(yī)保聯(lián)動在總額控制下，因基層預(yù)算額度低，激勵約束力有限，吸引力不強。

(5)組織結(jié)構(gòu)和運行模式仍需探索。在組織結(jié)構(gòu)上，縣域醫(yī)共體具有較強的行政科層制色彩，如何在科層計劃機制與市場價格機制之間探索適合縣域醫(yī)共體發(fā)展的機制，既保障醫(yī)療服務(wù)供給的公平、正義，又提升醫(yī)療服務(wù)的效率、效能，是目前理論界關(guān)注的重要議題。在具體運行中，縣級醫(yī)院是具有較高權(quán)威性的唯一核心單位。雖然在縣域醫(yī)共體內(nèi)執(zhí)行了分級診療制度，但縣級醫(yī)院大多采用技術(shù)馳援的輸血式辦法，并非采用培植自身的造血式方式來解決基層醫(yī)療技術(shù)落后的問題，因此，基層醫(yī)療機構(gòu)并不能因縣域醫(yī)共體的帶動和幫扶而變得強大，甚至?xí)趸筛綄倨?，培育基層醫(yī)療機構(gòu)，將單核心權(quán)威模式變?yōu)槎嗪诵膮f(xié)同運行模式仍舊任重道遠(yuǎn)。

(6)亟須可復(fù)制、可推廣的利益分配合作博弈模式。歷史上的每一次改革都交織著利益嬗變與結(jié)構(gòu)調(diào)整，縣域醫(yī)共體能夠持續(xù)推進(jìn)并迭代優(yōu)化的一個關(guān)鍵因素就是，制定科學(xué)合理的利益分配方式。目前，縣域醫(yī)共體運行的利益動力之一是醫(yī)保資金結(jié)余，但是仍未形成能被普遍認(rèn)可和廣泛推廣的醫(yī)保資金結(jié)余制度，當(dāng)醫(yī)保資金結(jié)余很少甚至為零時，利益分配受損，醫(yī)共體之間的合作動力就會衰減?；诓┺恼撘暯牵h域醫(yī)共體的利益分配方式是典型的合作博弈模式，需要盡快在這種模式下探索出可復(fù)制、可推廣的利益分配方式。

(7)疏通機制和增質(zhì)提效亟須發(fā)揮信息技術(shù)作用。信息化建設(shè)是實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)互聯(lián)互通的基礎(chǔ)和信息鏈接的紐帶。實踐表明，依托于現(xiàn)代信息技術(shù)的信息系統(tǒng)、影像中心、檢驗中心、心電中心與病理中心等信息平臺，能夠推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，醫(yī)共體內(nèi)部信息互通，醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果互認(rèn)。但作為醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的強勁引擎，信息技術(shù)發(fā)揮作用仍有不足。一方面，醫(yī)療服務(wù)信息在醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)共體和政府部門之間存在信息斷鏈、無法有效疏通現(xiàn)象，制約了醫(yī)共體的運行體制和機制的切實有效落實。另一方面，由于很多地區(qū)的信息化基礎(chǔ)建設(shè)相對滯后，區(qū)域內(nèi)各單位間的信息化水平差別較大，醫(yī)共體內(nèi)的數(shù)據(jù)難以整合和共享。