重癥醫(yī)學(xué)：醫(yī)療“特種兵”待崛起

半月談?dòng)浾?董小紅?林苗苗?熊琳?俠克

2020年4月1日，-上海市第七人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副護(hù)士長(zhǎng)袁維方（前）在武漢為一名新冠肺炎重癥患者做B超，評(píng)估其氣管情況，為氣管切開(kāi)術(shù)做準(zhǔn)備。隨后，醫(yī)護(hù)人員為該患者實(shí)施了氣管切開(kāi)術(shù)治療。新華社記者-沈伯韓-攝

這是一群與死神搶人的人，他們時(shí)刻準(zhǔn)備出發(fā);這是一個(gè)最具挑戰(zhàn)性的學(xué)科，平日里默默無(wú)聞，一出動(dòng)便是生死較量。在抗擊新冠肺炎疫情中，重癥醫(yī)學(xué)的身影再次備受關(guān)注，脫穎而出的表現(xiàn)背后，是這門(mén)年輕學(xué)科在一場(chǎng)場(chǎng)大考中淬煉的成果。承擔(dān)著生命最后一道防線的重癥醫(yī)學(xué)，在扭轉(zhuǎn)疫情、老齡化社會(huì)加重的持續(xù)需求中，須盡快壯大起來(lái)。

浴火錘煉，重癥醫(yī)學(xué)顯鋒芒

2008年汶川特大地震發(fā)生后，重癥醫(yī)學(xué)才被國(guó)家批準(zhǔn)為臨床醫(yī)學(xué)下屬二級(jí)學(xué)科，主要為急危重癥患者的搶救和延續(xù)生命提供支持，為多器官功能障礙患者提供治療。

在歷次重大公共衛(wèi)生事件的危重病患者的醫(yī)療救治中，重癥醫(yī)學(xué)發(fā)揮了不可替代的作用。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌說(shuō)：“得益于在多次重大公共衛(wèi)生事件中的優(yōu)異表現(xiàn)，其他專(zhuān)科的醫(yī)生才逐漸對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的重要性有了較為深刻的認(rèn)識(shí)，普通民眾也懂得了什么是ICU(重癥醫(yī)療病房)。國(guó)內(nèi)的重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域在擺脫生存危機(jī)后，也開(kāi)始討論重癥醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)如何發(fā)展，如何培養(yǎng)學(xué)科人才?！?/p>

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)科劃分很細(xì)，比如心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)外科等。對(duì)于單一器官功能衰竭的患者，這些傳統(tǒng)專(zhuān)科在診療方面比較得心應(yīng)手。然而，多數(shù)危重病患者往往表現(xiàn)為多器官功能損害或衰竭，此時(shí)并非各個(gè)專(zhuān)科診療方案的簡(jiǎn)單加減，需要更多考慮到器官之間的相互影響。與傳統(tǒng)專(zhuān)科相比，重癥醫(yī)學(xué)在這種情況下顯現(xiàn)出綜合優(yōu)勢(shì)。

除針對(duì)危重病患者的支持治療外，重癥醫(yī)學(xué)的另一重要任務(wù)就是盡早干預(yù)，防止患者病情的惡化。四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科教授康焰是我國(guó)著名的“重癥八仙”之一。“很多人覺(jué)得我們重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生只會(huì)救重癥，實(shí)際上，我們一直在努力推進(jìn)與實(shí)現(xiàn)重癥管理關(guān)口前移?！彼f(shuō)。

由于起步晚，重癥醫(yī)學(xué)科的科學(xué)研究仍是短板。“當(dāng)務(wù)之急是認(rèn)識(shí)并縮小差距，提高整體的科研素質(zhì)，而不是心急火燎地趕進(jìn)度?！倍疟笳f(shuō)，我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)雖然發(fā)展很快，但“地基”尚不牢固。早期從事重癥醫(yī)學(xué)的人多來(lái)自其他專(zhuān)業(yè)，缺乏重癥醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

隨著國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，通過(guò)住院醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)學(xué)科人才梯隊(duì)建設(shè)的呼聲不斷高漲。2019年和2020年，國(guó)家衛(wèi)健委先后批準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)的專(zhuān)科醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。所以，重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的重大挑戰(zhàn)并非硬件不足，而是培育能夠接續(xù)的人才隊(duì)伍。

養(yǎng)兵千日，用兵一時(shí)

重癥醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)周期很長(zhǎng)，好比軍隊(duì)里的特種兵，養(yǎng)兵千日，用兵一時(shí)。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任姜利說(shuō)：“護(hù)士至少要在ICU工作2~4年，醫(yī)生需要3~5年，才能掌握基本診療技能。接下來(lái)要做好難度更大的工作，需要至少8~10年，很多人中途放棄了。重癥醫(yī)學(xué)在很多人看來(lái)性價(jià)比不高?！?/p>

從整個(gè)醫(yī)院來(lái)看，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員收入大部分居于中游甚至偏下。盡管患者稱(chēng)“ICU是世界上最貴的屋子”，但實(shí)際上重癥科室的支出相當(dāng)大。

成都市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任張川告訴半月談?dòng)浾?，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員每天面對(duì)的都是懸在生死一線的病人，晝夜交替，沒(méi)有強(qiáng)大的心理素質(zhì)，很難堅(jiān)持下來(lái)。

姜利認(rèn)為，重癥醫(yī)學(xué)不僅要留住人才，還要儲(chǔ)備“準(zhǔn)ICU”人才。就好比打仗的時(shí)候，民兵也是兵，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有能夠在短時(shí)間內(nèi)將普通床位進(jìn)行ICU床位改造、擴(kuò)張，提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)變能力。從此次抗擊新冠肺炎疫情來(lái)看，我們需要這樣的未雨綢繆;從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度測(cè)算投入來(lái)看，未來(lái)的大醫(yī)院形態(tài)可能就是手術(shù)科室以及ICU，其他很多一般疾病的診療可以通過(guò)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)完成。

“發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的體系和我們不一樣，醫(yī)生經(jīng)過(guò)更嚴(yán)格的培訓(xùn)，時(shí)間會(huì)比較長(zhǎng)，學(xué)的教材、教學(xué)的方法都不一樣，有些東西值得我們借鑒。”姜利說(shuō)。

專(zhuān)業(yè)化、精準(zhǔn)化、協(xié)同化、信息化

張川深感，中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨很多挑戰(zhàn)，也有更大的發(fā)展空間。未來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向?qū)⒁詫?zhuān)業(yè)化、精準(zhǔn)化、協(xié)同化和信息化為主。

——“同質(zhì)化”和“科研多樣化”。“重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展眼下最大的難點(diǎn)，是如何提高學(xué)科的整體素質(zhì)?！倍疟笳f(shuō)，對(duì)于一門(mén)成熟學(xué)科，一方面需要明確臨床治療的同質(zhì)化，比如在德國(guó)，不管是大醫(yī)院還是小醫(yī)院的ICU，治療策略幾無(wú)差異，都嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化;另一方面是科學(xué)研究的多樣化，其中包括基礎(chǔ)研究和臨床研究。研究者要深耕細(xì)作，也許要花很多年的時(shí)間坐“冷板凳”，無(wú)法追逐熱門(mén)。

——守住治療群體和目的。當(dāng)前社會(huì)上有一個(gè)認(rèn)知誤區(qū)，以為ICU等于臨終關(guān)懷。事實(shí)上，患者如果在ICU得不到好的治療結(jié)果，可能就是擠占重癥資源。姜利說(shuō)：“對(duì)于那些經(jīng)反復(fù)評(píng)估認(rèn)為病情惡化已不可逆的臨終患者而言，如果不能從ICU獲益的話，延長(zhǎng)的是痛苦的生命，臨終時(shí)不能和家人在一起也很不人道。隨著我國(guó)人口老齡化程度加劇，類(lèi)似的情況已經(jīng)越來(lái)越突出。重癥學(xué)科一定要嚴(yán)格守住治療群體和目的，才能服務(wù)真正有需要的病患。”

——多學(xué)科協(xié)作是未來(lái)的趨勢(shì)。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，能夠最大程度搶救生命。因此，需要加快建立全國(guó)性的重癥醫(yī)學(xué)科網(wǎng)絡(luò)，明確更多技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的下沉模式，加快實(shí)現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)基層與大城市的均質(zhì)化發(fā)展。

“重癥醫(yī)學(xué)不能脫離其他專(zhuān)科存在，沒(méi)有哪個(gè)醫(yī)院僅有重癥醫(yī)學(xué)一科獨(dú)大?！倍疟笳f(shuō)，重癥醫(yī)學(xué)水平依賴于專(zhuān)科對(duì)于原發(fā)疾病的處理，反映出一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合實(shí)力。重癥醫(yī)學(xué)要為各個(gè)專(zhuān)科提供協(xié)同合作的平臺(tái)，讓不同科室的醫(yī)生共同體現(xiàn)醫(yī)療成果。未來(lái)，ICU不僅需要和專(zhuān)科密切合作，還應(yīng)該與營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、呼吸治療師，甚至包括心理專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師加強(qiáng)配合。

——信息化進(jìn)程提速。2020年新冠肺炎疫情席卷武漢，重癥患者中尤以糖尿病、心血管疾病等慢病基礎(chǔ)病的患者為多，病情更為兇險(xiǎn)。以智云健康為代表的智慧醫(yī)療平臺(tái)，接到火神山醫(yī)院疾病管理SaaS系統(tǒng)的接入需求，火速將100臺(tái)專(zhuān)為提升慢病院內(nèi)診療效率的一體機(jī)送往火神山醫(yī)院支援，極大提升了醫(yī)護(hù)對(duì)重癥患者中慢病患者的診療與管理效率，為重癥醫(yī)護(hù)人員爭(zhēng)取了寶貴的休整時(shí)間。

未來(lái)，可以建立起全國(guó)范圍內(nèi)的重癥醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，促進(jìn)各類(lèi)重癥診療大數(shù)據(jù)加快深度集成，生成臨床知識(shí)庫(kù)以及個(gè)性化治療方案，方便基層開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療。