建設(shè)新時(shí)代全民健康保障體系的三明實(shí)踐

三明醫(yī)改始終堅(jiān)定不移貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記以人民為中心的發(fā)展思想，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記來(lái)明考察時(shí)的重要囑托，站在人民立場(chǎng)上謀劃改革、推動(dòng)改革，把增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感作為評(píng)價(jià)改革的重要標(biāo)準(zhǔn)，讓改革發(fā)展成果更多更公平惠及人民群眾。三明醫(yī)改表面上看是解決了群眾看病難看病貴的問(wèn)題，本質(zhì)上則是一場(chǎng)民生領(lǐng)域的革命，是消除醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保領(lǐng)域中的內(nèi)卷，促使醫(yī)療行為回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)，遏制不正確醫(yī)療行為，堵住醫(yī)療資源的浪費(fèi)，努力做到藥品回歸治病功能、醫(yī)生回歸看病角色、醫(yī)院回歸公益性、醫(yī)改回歸健康價(jià)值，著力建設(shè)新時(shí)代全民健康保障體系，為人民群眾提供基本健康保障。具體來(lái)看，主要有以下幾個(gè)方面：

一、改革方法和路徑

醫(yī)改是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，問(wèn)題復(fù)雜多樣，涉及領(lǐng)域較多?？傮w上看，醫(yī)療是根本、醫(yī)保是基礎(chǔ)、醫(yī)藥是關(guān)鍵，要改變碎片化的改革思路，實(shí)行醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，增強(qiáng)系統(tǒng)性、整體性。醫(yī)療方面，要建立高效管理體制和以健康為中心的薪酬分配制度，為人民群眾提供更高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)保方面，一頭連著“需方”，一頭連著“供方”，是改革的重要引擎，要改變多頭管理、九龍治水的局面，實(shí)行三保合一，著力提高醫(yī)保基金使用健康效益。醫(yī)藥方面，徹底斬?cái)嗨幤泛牟幕疑骀湕l，擠壓虛高水分，為“騰籠換鳥(niǎo)”調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、實(shí)施薪酬制度改革、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性騰出空間。

三明醫(yī)改緊緊圍繞醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥階段性主要矛盾，統(tǒng)籌科學(xué)設(shè)計(jì)了整治以賺錢(qián)為中心、回歸以治病為中心、建設(shè)以健康為中心三個(gè)階段的改革頂層方案，系統(tǒng)分步實(shí)施。

第一階段：整治以賺錢(qián)為中心階段（治混亂、堵浪費(fèi)）。針對(duì)醫(yī)改前因體制內(nèi)醫(yī)院實(shí)行按勞分配、計(jì)件工資；體制外藥品耗材回扣促銷(xiāo)綁架醫(yī)療等因素，導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員制造病人、開(kāi)發(fā)病人，使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查、開(kāi)冤枉刀的問(wèn)題，從藥品入手，重拳治理回扣和不正確醫(yī)療行為，懲治藥品流通領(lǐng)域腐敗。

第二階段：回歸以治病為中心階段（建章程、立制度）。針對(duì)政府、醫(yī)療定位不清，導(dǎo)致醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥制度設(shè)計(jì)不合理，各方責(zé)任不清的問(wèn)題，通過(guò)改體制、建機(jī)制，明確政府辦醫(yī)責(zé)任，同時(shí)讓醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療收入脫鉤，醫(yī)療回歸救死扶傷的醫(yī)學(xué)本質(zhì)，不過(guò)度治療用藥。

第三階段：建設(shè)以健康為中心階段（治未病、大健康）。針對(duì)醫(yī)?；饍H用于治療等反向健康激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員依然希望病人越多薪酬待遇才能越高，醫(yī)防融合難以實(shí)現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)建設(shè)健康保障體系、組建健康管護(hù)組織、改革醫(yī)保打包支付制度、薪酬制度改革等舉措，讓醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)做健康，希望病人越少越好，真正實(shí)現(xiàn)以健康為中心。

二、改革脈絡(luò)

三明醫(yī)改經(jīng)歷的三個(gè)階段均有各自特殊的歷史使命和改革重點(diǎn)，但每個(gè)階段始終不變的改革脈絡(luò)就是緊緊抓住醫(yī)改關(guān)鍵“六個(gè)頭”：

1.管好醫(yī)院戶(hù)頭。把基本醫(yī)療作為政府向社會(huì)提供的民生保障，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為政府為人民群眾提供醫(yī)療健康保障的民生部門(mén)，政府承擔(dān)建設(shè)、管理、監(jiān)督的責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)肅財(cái)經(jīng)紀(jì)律，真正做到“讓院長(zhǎng)不愁沒(méi)錢(qián)花，也讓院長(zhǎng)有錢(qián)不能亂花”。

2.斬?cái)嗨幤烦轭^。藥品耗材價(jià)格、數(shù)量雙虛高是導(dǎo)致醫(yī)藥總收入大幅增長(zhǎng)、看病貴和不正確醫(yī)療行為的重要原因。三明醫(yī)改以治藥控費(fèi)為先手棋，實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售、藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)、重點(diǎn)藥品監(jiān)控等措施，擠壓藥品耗材虛高水分。

3.激勵(lì)仁心筆頭。“騰籠換鳥(niǎo)”理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入，先后11次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)10379項(xiàng)；打破用包含藥品耗材和檢查化驗(yàn)收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入來(lái)計(jì)算提成的績(jī)效工資制度，實(shí)行全員崗位目標(biāo)年薪制，主任醫(yī)師年薪達(dá)到城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的5倍，進(jìn)一步增強(qiáng)了職業(yè)認(rèn)同感和社會(huì)責(zé)任感。

4.用好基金寸頭。著力提升醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?，一方面，改革醫(yī)保管理體制，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合實(shí)現(xiàn)“三保合一”。另一方面，改革醫(yī)保支付制度，醫(yī)?；鹗褂貌粌H用于治療，還擴(kuò)展到健康；醫(yī)保基金按人頭年度打包支付，醫(yī)保基金結(jié)余部分納入醫(yī)療服務(wù)性收入，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約成本提高效能的內(nèi)生動(dòng)力。

5.減少病人床頭。通過(guò)醫(yī)改，建立了一整套正向的健康激勵(lì)機(jī)制，三明市醫(yī)療行為亂象得到有效遏制，廣大白衣天使的醫(yī)療行為價(jià)值取向與老百姓的需求相吻合，主動(dòng)為老百姓提供健康服務(wù)，老百姓健康水平得到顯著提升，看病住院次數(shù)明顯下降。

6.延長(zhǎng)健康年頭。改革紅利要惠及百姓，三明醫(yī)改把延長(zhǎng)健康年頭作為增強(qiáng)老百姓醫(yī)改獲得感的重要內(nèi)容，作為醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，并設(shè)置具體指標(biāo)進(jìn)行量化對(duì)比，為老百姓提供全生命周期衛(wèi)生與健康服務(wù)。

三、改革成效

1.百姓得實(shí)惠。老百姓看病負(fù)擔(dān)明顯減輕，從城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用來(lái)看，改革前2011年城鎮(zhèn)職工住院次均費(fèi)用6553元，改革后2023年僅增加至8560元，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分從改革前2011年的1818元，僅增加到改革后2023年的2047元；改革前2011年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用4082元，改革后2023年僅增加至6609元，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分從改革前2011年的2194元，減少到改革后2023年的2119元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)其他地區(qū)。

2.醫(yī)務(wù)人員得鼓舞。醫(yī)院工資總額由改革前2011年3.82億元，增加到2022年的20.44億元。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬(wàn)元提高到2022年的20.11萬(wàn)元；2022年，醫(yī)生最高年薪達(dá)58.28萬(wàn)元。

3.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得優(yōu)化。2012年—2023年醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長(zhǎng)6.98%，相比于2006年—2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫(yī)療服務(wù)性收入占比從18.37%提高到46.07%，醫(yī)院收入含金量明顯提升。

4.基金使用效益得提升。城鄉(xiāng)居民人均預(yù)期壽命由改革前2010年的75.29歲增長(zhǎng)至2022年的80.18歲，高于全國(guó)人均預(yù)期壽命。同時(shí)，2023年三明市人均年度醫(yī)療費(fèi)用2336元（其中城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療費(fèi)用4534元，城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費(fèi)用1859元）、人均年度個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用945元（其中城鎮(zhèn)職工人均年度個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用1663元，城鄉(xiāng)居民人均年度個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用789元）、人均年度藥品耗材總費(fèi)用872元（其中城鎮(zhèn)職工人均年度藥品耗材總費(fèi)用1874元，城鄉(xiāng)居民人均年度藥品耗材總費(fèi)用655元），醫(yī)改后三明市醫(yī)療資源使用健康效益得到大幅提升。

5.醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效能得提高。組建12家總醫(yī)院，整合區(qū)域醫(yī)療資源，實(shí)行縣鄉(xiāng)村人財(cái)物一體化管理，形成健康責(zé)任共擔(dān)、利益共享的醫(yī)防融合機(jī)制。這些改革成果讓醫(yī)患關(guān)系得到和諧，并在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了很好的效果。

6.醫(yī)療服務(wù)水平得提升。深化與中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院等高等水平醫(yī)院合作共建，30家醫(yī)療衛(wèi)生單位與上海結(jié)對(duì)，瑞金醫(yī)院在三明設(shè)立腫瘤、心腦血管、呼吸、代謝、生殖醫(yī)學(xué)以及老年醫(yī)學(xué)等全生命周期“六病共管”中心，讓群眾享受更多家門(mén)口的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

四、改革目標(biāo)

三明醫(yī)改始終牢記習(xí)近平總書(shū)記重要囑托，以人民為中心著力建設(shè)新時(shí)代全民健康保障體系。

1.政府辦醫(yī)責(zé)任體系。清醒認(rèn)識(shí)到醫(yī)療醫(yī)藥是市場(chǎng)規(guī)律失靈的、特殊的民生領(lǐng)域，具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性、隱蔽性、壟斷性。政府要把準(zhǔn)定位，把醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保作為公共產(chǎn)品向人民群眾提供，切實(shí)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，理清職責(zé)，承擔(dān)應(yīng)有責(zé)任。一是承擔(dān)建設(shè)責(zé)任，形成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新的良性發(fā)展機(jī)制。二是承擔(dān)管理責(zé)任，完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政保障措施，為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行承擔(dān)兜底的財(cái)政保障。三是承擔(dān)監(jiān)督責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，督促健康管護(hù)組織落實(shí)好健康管護(hù)職責(zé)；加強(qiáng)對(duì)有關(guān)部門(mén)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)改政策的監(jiān)督，發(fā)揮好職能作用。

2.醫(yī)療保障服務(wù)體系。清醒認(rèn)識(shí)到醫(yī)保是醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)?；鹩糜诳床♂t(yī)療只是基礎(chǔ)，用于健康才是目的。醫(yī)保基金僅限于支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)務(wù)人員只能通過(guò)治療病人獲取醫(yī)?；饋?lái)增加收入，將助長(zhǎng)不正確醫(yī)療行為，開(kāi)發(fā)病人、制造病人、基金浪費(fèi)等問(wèn)題也將無(wú)法根除。醫(yī)保部門(mén)要轉(zhuǎn)變觀念，樹(shù)立起既要確?；鸢踩?，更要增強(qiáng)基金使用健康效益的理念；要以健康為中心改革醫(yī)保支付制度，把醫(yī)保基金從只能支付醫(yī)療費(fèi)用上升到促進(jìn)醫(yī)療和健康管護(hù)，提高醫(yī)?；鹗褂玫慕】敌б?。

3.健康管護(hù)組織體系。清醒認(rèn)識(shí)到區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政無(wú)法形成健康促進(jìn)合力，區(qū)域內(nèi)松散的醫(yī)療聯(lián)合體往往是“跑馬圈地”，損害的是老百姓的健康利益。要根據(jù)實(shí)際情況，以縣域?yàn)閱挝唤⒔】倒茏o(hù)組織，即總醫(yī)院（醫(yī)共體），主要做到四個(gè)明確。一是明確健康管護(hù)主體，整合縣域內(nèi)（包含縣鄉(xiāng)村）所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打破行政、財(cái)政、人事等方面的壁壘，賦予其辦醫(yī)自主權(quán)，實(shí)現(xiàn)健康責(zé)任共擔(dān)經(jīng)濟(jì)利益共享，真正成為一家人、一條心、一本賬，增強(qiáng)健康管護(hù)組織內(nèi)部協(xié)同性，做實(shí)縣域健康管理。二是明確健康管護(hù)的對(duì)象，即打包管護(hù)的所有人員，同時(shí)實(shí)行患者自主選擇健康管護(hù)組織的新機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提升。三是明確健康管護(hù)的責(zé)任，不僅要提供治療，還要提供健康管護(hù)，發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，健全醫(yī)防融合機(jī)制，提高老百姓的健康素養(yǎng)，讓所管護(hù)的人員少生病、遲生病、不生病。四是明確健康管護(hù)的經(jīng)濟(jì)利益，以“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”為原則，按人頭年度打包支付給健康管護(hù)組織，明確醫(yī)?；鹩蔀槔习傩战】倒茏o(hù)負(fù)責(zé)的組織所使用，結(jié)余的醫(yī)保資金納入工資總額。同時(shí)，完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度，堅(jiān)持以健康為中心的分配導(dǎo)向，實(shí)行崗位職責(zé)年薪制，“讓白衣天使的醫(yī)療行為與老百姓的利益訴求同向而行”，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供健康服務(wù)，真正做到“左手做預(yù)防、右手下處方”。

4.健康績(jī)效考評(píng)監(jiān)督體系。清醒認(rèn)識(shí)到醫(yī)改是長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，過(guò)度醫(yī)療是當(dāng)前的主要矛盾，但醫(yī)療不足也不可忽視。衛(wèi)生健康部門(mén)要完善健康引導(dǎo)機(jī)制，健全健康績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將人均期望壽命、地區(qū)年度醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度、每年人均醫(yī)療總費(fèi)用、每年人均個(gè)人支付醫(yī)療總費(fèi)用、每年人均財(cái)政投入金額等醫(yī)改惠民考核指標(biāo)和體現(xiàn)健康的指標(biāo)融入考評(píng)當(dāng)中，與公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考評(píng)以及年薪制考核相結(jié)合，并將考核結(jié)果與工資總量核定掛鉤，既避免過(guò)度醫(yī)療，也避免醫(yī)療不足。

五、改革精髓

1.堅(jiān)持以健康為中心。三明醫(yī)改堅(jiān)定不移貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記以人民為中心的發(fā)展思想，踐行人民至上、生命至上的理念，以健康為中心進(jìn)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。

2.抓住關(guān)鍵“六個(gè)頭”?！肮芎冕t(yī)院戶(hù)頭、斬?cái)嗨幤烦轭^、激勵(lì)仁心筆頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長(zhǎng)健康年頭”。這“六個(gè)頭”是三明醫(yī)改始終不變的改革脈絡(luò)，首先解決看病難和看病貴的表象問(wèn)題，進(jìn)而解決醫(yī)療行為與醫(yī)學(xué)本質(zhì)不吻合的根本問(wèn)題，改革政府管理體制、管理制度，改變醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制。

3.攻克五道難關(guān)。第一是斬?cái)嗨幤泛牟牡幕疑骀湕l；第二是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥(niǎo)”；第三是徹底打破過(guò)去用包含藥品耗材和檢查化驗(yàn)收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入來(lái)計(jì)算提成的績(jī)效工資制度，建立以基本年薪為主、績(jī)效年薪為輔的全員崗位目標(biāo)年薪制；第四是重新制定以健康為中心的醫(yī)保支付制度；第五是建好以健康為中心的健康管護(hù)組織，并建立一套對(duì)人民健康負(fù)責(zé)的健康績(jī)效考核評(píng)價(jià)監(jiān)督體系。

4.實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。建設(shè)好新時(shí)代健康保障體系，建立正向的健康激勵(lì)機(jī)制，促使政府、醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保、醫(yī)藥、個(gè)人多方行為變革，讓醫(yī)務(wù)人員從過(guò)去希望病人越多越好收入才能越多，轉(zhuǎn)變到希望病人越少越好越健康收入還能越高，真正實(shí)現(xiàn)以健康為中心，提供全民基本健康保障。