重塑“1561”模式融通慢病患者健康之路——新疆兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院創(chuàng)新慢病管理記略

2022年，黨的二十大報(bào)告提出，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同與融合機(jī)制，同年《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》提出，推進(jìn)“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）共管，提升城鄉(xiāng)社區(qū)針對(duì)慢性病的醫(yī)防融合能力。第十三師紅星醫(yī)院按照國(guó)家頂層制度設(shè)計(jì)，在緊密型醫(yī)共體建設(shè)框架下，針對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病患者醫(yī)防分離、診療規(guī)范性差、診療同質(zhì)化低的問(wèn)題，探索以人為本的慢性病一體化服務(wù)路徑，重塑“1561”數(shù)智化“三高共管”慢性病防控手段，在慢性病的“預(yù)防-診斷-治療”方面，逐步建立公立醫(yī)院醫(yī)防融合服務(wù)新模式，在場(chǎng)景應(yīng)用、健康促進(jìn)等方面取得新進(jìn)展。

一、具體做法

（一）逐步建立和完善慢性病管理體系，夯實(shí)醫(yī)防融合能力基礎(chǔ)

為確?！叭吖补堋惫ぷ骺焖偻七M(jìn)，十三師紅星醫(yī)共體組建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)“三高共管”工作的領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)。在總院設(shè)置“三高”中心、在8家分院設(shè)置“三高之家”、在14個(gè)連隊(duì)衛(wèi)生室設(shè)置“三高小家”，自上而下開(kāi)設(shè)慢病一體化門(mén)診，實(shí)現(xiàn)診前、診中、診后閉環(huán)管理。出臺(tái)了持續(xù)推進(jìn)方案主件1個(gè)，責(zé)任清單、培訓(xùn)計(jì)劃、考核細(xì)則等附件9個(gè)，配套工作制度和工作流程，以“1+9”制度供給促進(jìn)診療路徑和管理路徑深度融合。

（二）不斷優(yōu)化慢病患者的服務(wù)供給，推動(dòng)治病防病一體化發(fā)展

整合醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，搭好“三高中心”業(yè)務(wù)管理框架，健全涵蓋三高和六病健康管理、干預(yù)評(píng)價(jià)、疾病防治監(jiān)測(cè)體系。組建全專(zhuān)結(jié)合的智慧慢病家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)23個(gè)，在承接“慢病一體化門(mén)診”工作的同時(shí)，主要承擔(dān)師域內(nèi)和師域外三高患者篩查、評(píng)估、診斷、個(gè)性化綜合方案制定及線上協(xié)診或線下就診綠色通道服務(wù)和三高患者的生活方式干預(yù)、穩(wěn)定期患者的藥物治療督導(dǎo)和隨訪管理等。組建多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)慢性病疑難重癥的診治。以心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等7個(gè)專(zhuān)科為基礎(chǔ)，主要發(fā)揮學(xué)術(shù)、業(yè)務(wù)支撐作用。借助援疆專(zhuān)科聯(lián)盟團(tuán)隊(duì)和北京高端遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，讓慢病患者足不出戶，便能享受到省級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源，緩解老百姓看病難的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

（三）再造慢病服務(wù)醫(yī)防融合新流程，提升慢性病管理服務(wù)同質(zhì)化水平

2023年以來(lái)，分步驟、有計(jì)劃地積極探索慢病醫(yī)防融合診療路徑和管理路徑。組織制定了《三高共管 六病同防》診療路徑與一體化服務(wù)手冊(cè)，實(shí)施“慢病篩查-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-制定干預(yù)方案-實(shí)施干預(yù)-隨訪-再評(píng)估”6步連續(xù)化服務(wù)。整合慢病醫(yī)保門(mén)診，設(shè)置健康驛站，建立師-團(tuán)-連“慢病一體化門(mén)診”智慧家醫(yī)和家醫(yī)助理協(xié)同管理機(jī)制。以醫(yī)共體為整體，實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)雙打包，上聯(lián)下帶，實(shí)現(xiàn)慢病防治網(wǎng)格化管理。

（四）注重?cái)?shù)智化信息技術(shù)賦能，成為慢病管理體系可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力

一年來(lái)，紅星醫(yī)院與中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)量身打造醫(yī)防融合慢病平臺(tái)，利用慢病管理平臺(tái)，實(shí)時(shí)抓取住院、體檢、門(mén)診三高和六病患者信息，邀約患者至慢病一體化門(mén)診完成指標(biāo)采集（血糖、血脂、血氧、人體脂肪、糖化血紅蛋白、眼底…），同時(shí)，師域內(nèi)患者通過(guò)可穿戴式血壓儀和血糖儀，可實(shí)時(shí)接收到患者在家測(cè)量的數(shù)據(jù)，慢病一體化門(mén)診專(zhuān)業(yè)醫(yī)生根據(jù)自動(dòng)顯示的健康檔案相關(guān)參數(shù)和診療信息進(jìn)行分析判斷及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，患者提供一套針對(duì)性強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、健康教育干預(yù)方案和高度符合患者自身疾病特點(diǎn)的診療方案，患者通過(guò)自己手機(jī)下載慢性病管理平臺(tái)患者端，找到自己的家庭醫(yī)生建立穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，根據(jù)手機(jī)自動(dòng)提醒的隨訪時(shí)間和注意事項(xiàng)主動(dòng)就診，這樣的方式患者易執(zhí)行，依從性高，效果好。平臺(tái)還可以顯示每位患者心血管危險(xiǎn)分層、三高干預(yù)效果趨勢(shì)、歷史檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果、健康個(gè)性化指導(dǎo)方案、就醫(yī)情況、用藥情況，并可以自動(dòng)統(tǒng)計(jì)群體管理質(zhì)量，依靠5G技術(shù)實(shí)現(xiàn)了多專(zhuān)科線上協(xié)同診療和轉(zhuǎn)診，緊密型醫(yī)共體真正發(fā)揮出作用。

二、取得的成效

如今，師-團(tuán)-連實(shí)現(xiàn)自上而下一條線，從一開(kāi)始的慢病管理與門(mén)診脫節(jié)，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槁」芾砼c門(mén)診融合，并不斷提高高血壓、糖尿病、血脂異常治療藥物的應(yīng)用能力。依托這一上下貫通的醫(yī)防融合慢病平臺(tái)，三高患者篩查人數(shù)明顯較歷年增加，增長(zhǎng)率為7.36%，線上協(xié)同診療共計(jì)3000余人次。截止目前，共有在線患者12萬(wàn)多，共計(jì)標(biāo)記三高患者30852人（其中高血壓12788，

糖尿病7980，高血脂8209，三高共病1875），發(fā)起在線咨詢(xún)28791次，隨訪互動(dòng)613684次，已完成10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估54722次；高血壓、糖尿病規(guī)范管理率較前提升了百分之十個(gè)點(diǎn)，服藥率提升了百分之五個(gè)點(diǎn)，高血脂規(guī)范管理率提升至72.39%，服藥率提升至52%。

慢病管理，基層先行。第十三師紅星醫(yī)院將在緊密型醫(yī)共體發(fā)展格局下，不斷夯實(shí)師域內(nèi)慢病管理小循環(huán)，充分協(xié)同師-團(tuán)-連醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)部的各方資源，基于適宜且可執(zhí)行與評(píng)估的數(shù)智化慢病管理路徑與標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮基層慢病管理人員的積極作用。同時(shí)也探索慢病協(xié)同大循環(huán)，促進(jìn)慢病診療指標(biāo)與國(guó)家規(guī)范、臨床角度與公衛(wèi)角度、診療路徑與管理路徑深度融合。