總結(jié)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn) 全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

一、全面深化改革 引領(lǐng)社會(huì)時(shí)代發(fā)展

“改革開放是黨和人民事業(yè)大踏步趕上時(shí)代的重要法寶。”“中國(guó)式現(xiàn)代化是在改革開放中不斷推進(jìn)的，也必將在改革開放中開辟?gòu)V闊前景。面對(duì)紛繁復(fù)雜的國(guó)際國(guó)內(nèi)形勢(shì)，面對(duì)新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革，面對(duì)人民群眾新期待，必須繼續(xù)把改革推向前進(jìn)?！本托l(wèi)生健康領(lǐng)域而言，該決定提出了“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的總?cè)蝿?wù)和“實(shí)施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略”等一系列具體任務(wù)。

改革需要魄力和勇氣。改革要“敢于啃硬骨頭，敢于涉險(xiǎn)灘，既勇于沖破思想觀念的障礙，又勇于突破利益固化的藩籬”。

三明醫(yī)改就是在衛(wèi)生健康領(lǐng)域用改革推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的例證。其核心要義是：三明醫(yī)改始終堅(jiān)持人民至上、敢為人先，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，注重體制機(jī)制改革創(chuàng)新，持之以恒深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，積累了諸多可供全國(guó)學(xué)習(xí)的有益經(jīng)驗(yàn)。

盡管各地學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)取得了豐碩成果，但也應(yīng)看到仍存在把三明醫(yī)改視為“特例”、口頭響應(yīng)而內(nèi)心并未真正認(rèn)同、甚至行動(dòng)遲緩的現(xiàn)象；還有個(gè)別地方缺乏改革魄力，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)明顯薄弱，導(dǎo)致醫(yī)改難以深化。

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多種類別，學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)是學(xué)其改革創(chuàng)新的魄力、改革推動(dòng)醫(yī)改和大健康理念制度化的實(shí)質(zhì)，而非簡(jiǎn)單照搬個(gè)別做法。

我國(guó)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第34條：“國(guó)家建立健全由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的城鄉(xiāng)全覆蓋、功能互補(bǔ)、連續(xù)協(xié)同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。國(guó)家加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等的建設(shè)，建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！?/p>

三明醫(yī)改主要聚焦在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)于縣域衛(wèi)生健康體系建構(gòu)具有強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

二、三明醫(yī)改的要點(diǎn)概括

（一）確立改革牽引的正確理念敢于涉險(xiǎn)克難 勇于改革創(chuàng)新

三明醫(yī)改方向之所以正確，在于它始終堅(jiān)定不移地貫徹落 “以人民為中心”的發(fā)展思想，確立以人民健康為中心的醫(yī)改理念，尤為關(guān)鍵的是能夠把理念現(xiàn)實(shí)化、具體化、制度化，落實(shí)到醫(yī)改實(shí)踐中，用理念指導(dǎo)現(xiàn)實(shí)醫(yī)改的每一步設(shè)計(jì)和實(shí)踐，在面對(duì)各種利益團(tuán)體阻礙和體制弊端阻滯時(shí)，勇于擔(dān)當(dāng)，不回避矛盾，先立后破，立破并舉。立就是改革。

作為一個(gè)上世紀(jì)50年代后期建設(shè)的老工業(yè)城市，三明地處經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的山區(qū)，退休人員多，全市醫(yī)?；鹪?010年就虧損1.4億多元、2011年虧損2億多元，占全市當(dāng)年財(cái)政近15%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬€欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1700多萬(wàn)元，財(cái)政無(wú)法兜底。

當(dāng)時(shí)，三明并非醫(yī)改試點(diǎn)，但面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，三明市委市政府勇于擔(dān)當(dāng)，敢為人先，通過(guò)改革解決問題、帶動(dòng)發(fā)展，針對(duì)藥價(jià)虛高、醫(yī)療腐敗等嚴(yán)重問題，設(shè)計(jì)并推出各項(xiàng)改革措施，有力提升了廣大群眾的健康獲得感，從而逐步建立了以健康為中心的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。

（二）改革領(lǐng)導(dǎo)體制 破除體制弊端 統(tǒng)籌“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)

改革不僅需要勇氣，還需要科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)和強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。面對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域分為不同部門主管的制度瓶頸，三明市委市政府首先對(duì)掣肘的部門壁壘開刀，改革醫(yī)藥領(lǐng)導(dǎo)體制，果斷地成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，把涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等有關(guān)工作歸入一個(gè)口分管，由一把手任組長(zhǎng)；凡涉及健康相關(guān)各領(lǐng)域事項(xiàng)和決策，均統(tǒng)一由醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定并協(xié)調(diào)各主管部門一體推進(jìn)，一改以往“九龍治水”、“相互掣肘”的局面。

據(jù)報(bào)道，重慶、四川、江蘇、上海等地已經(jīng)建立領(lǐng)導(dǎo)小組或協(xié)同機(jī)制。

在法治框架下推進(jìn)改革，在改革進(jìn)程中完善法治。

（三）找準(zhǔn)突破口——治理醫(yī)藥購(gòu)銷亂象 為深化改革提供資金保障

在醫(yī)?；鹁揞~虧損的壓力下，三明醫(yī)改以擠壓藥價(jià)虛高、清除“萬(wàn)能神藥”（安全、無(wú)效、高價(jià)的營(yíng)養(yǎng)性、輔助性藥品）、斬?cái)嗨幤蜂N售灰色鏈條、治理醫(yī)藥腐敗為突破口，成立了市醫(yī)療保障基金管理中心和市醫(yī)療保障管理局。

2012年2月起，所有公立醫(yī)院實(shí)行藥品、耗材零加成，實(shí)行藥品（耗材）聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)，并對(duì)129個(gè)品規(guī)的“神藥”進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。當(dāng)年5月全市22家公立醫(yī)院藥品費(fèi)用環(huán)比下降1673.03萬(wàn)元，年底醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬(wàn)元。此舉不僅扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保基金虧損的困局，還實(shí)現(xiàn)了“騰籠換鳥”，為回歸以人民健康為中心、提高醫(yī)護(hù)人員薪酬和進(jìn)一步深化醫(yī)改提供了必要的資金保障。

（四）抓住“牛鼻子”——改革支付方式 推動(dòng)機(jī)制轉(zhuǎn)變

醫(yī)改主戰(zhàn)場(chǎng)的重頭戲是確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員始終“以健康為中心”，而非以營(yíng)利為目的。但僅停留在口頭上卻缺乏具體制度保障的“公益性”是無(wú)效的。三明在強(qiáng)調(diào)“公益性”的同時(shí)，大膽推進(jìn)制度創(chuàng)新，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事、財(cái)務(wù)等管理自主權(quán)；同時(shí)制定和實(shí)施了科學(xué)、嚴(yán)格的考核指標(biāo)，確保通過(guò)制度落實(shí)以健康為中心的理念。

以“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”為原則，建立了按參保數(shù)量年度打包支付給縣域總醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制及嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制，實(shí)行了院長(zhǎng)聘任制，院長(zhǎng)、書記和總會(huì)計(jì)師的薪酬由財(cái)政發(fā)放，并將醫(yī)?；鹗褂媒】敌б婕{入其目標(biāo)年薪考核指標(biāo)。

通過(guò)人事、財(cái)政權(quán)力配置及薪酬制度改革，牽住了醫(yī)改的牛鼻子，有力推動(dòng)了“從以賺錢為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。

上述改革有利地推動(dòng)了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化:2012～2023年，三明市的醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長(zhǎng)6.98%，相比于2006～2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫(yī)療服務(wù)性收入占比從18.37%提高到46.07%，醫(yī)院收入含金量明顯提升。基金使用效益有效提升，城鄉(xiāng)居民人均預(yù)期壽命由改革前2010年的75.29歲增長(zhǎng)至2021年的80.02歲，高于全國(guó)人均預(yù)期壽命。

三明市的醫(yī)院工資總額由改革前2011年的3.82億元，增加到2022年的20.44億元。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬(wàn)元提高到2022年的20.11萬(wàn)元；2022年，該市醫(yī)生最高年薪達(dá)58.28萬(wàn)元。有效提高了醫(yī)護(hù)人員的工資待遇。

（五）重構(gòu)醫(yī)療健康服務(wù)體系——建立緊密型縣域醫(yī)共體 實(shí)現(xiàn)全員目標(biāo)年薪制

整合了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，打造“責(zé)任共擔(dān)、利益共享”的人、財(cái)、物、事、績(jī)、管等高度統(tǒng)一的一體化緊密型醫(yī)共體管理模式，即由縣總醫(yī)院統(tǒng)籌管理全縣醫(yī)療資源，為全方位做好縣域健康服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

截至2017年三明市共計(jì)建成12個(gè)醫(yī)共體?；鶎臃衷簩?shí)行 “雙院長(zhǎng)”制，建立了縣鄉(xiāng)村統(tǒng)一、分級(jí)、科學(xué)的新型管理體制（如人員、薪酬、考核、轉(zhuǎn)診分診等制度），切實(shí)把“預(yù)防為主”和“健康促進(jìn)”落實(shí)到制度上，達(dá)到防治并舉的目的，同時(shí)又對(duì)縣域各級(jí)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了有效的監(jiān)督管理。

（六）打通機(jī)構(gòu)壁壘——推進(jìn)醫(yī)防融合 創(chuàng)新醫(yī)藥和公衛(wèi)服務(wù)協(xié)同發(fā)展機(jī)制

在“大健康”理念基礎(chǔ)上建立的縣域緊密型醫(yī)共體能夠促使醫(yī)院不僅提供醫(yī)藥服務(wù)，還提供健康管護(hù)等公共衛(wèi)生服務(wù)，自覺努力讓服務(wù)對(duì)象少生病、遲生病、不生大病，從過(guò)去希望病人越多越好，轉(zhuǎn)變?yōu)橄Ｍ∪嗽缴僭浇】翟胶谩Ｗ屷t(yī)務(wù)人員的醫(yī)藥和公共衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)值取向與患者利益訴求同向而行，打通了醫(yī)藥和公共衛(wèi)生的機(jī)構(gòu)壁壘，創(chuàng)新了醫(yī)防融合機(jī)制。

如，建立疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向掛職交流機(jī)制，推動(dòng)“人員通、信息通、資源通”，建立院前、院中、院后一體化健康與疾病管理模式，加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同發(fā)展；加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)藥、公共衛(wèi)生、重大傳染病等知識(shí)培訓(xùn)，一崗雙責(zé)，每名基層醫(yī)務(wù)人員在日常工作中既承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)，又提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

（七）不斷拓展醫(yī)療服務(wù)范圍——發(fā)掘推動(dòng)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新 探索建設(shè)中醫(yī)經(jīng)典病房 建立“無(wú)陪護(hù)”試點(diǎn)病房

在改革基礎(chǔ)上，三明醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重拓展服務(wù)范圍，創(chuàng)建新型服務(wù)項(xiàng)目，如提升中醫(yī)診療能力，把中醫(yī)藥事業(yè)與“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革同步推進(jìn)，探索中醫(yī)經(jīng)典病房住院綜合診療服務(wù)打包收費(fèi)試點(diǎn)，將中醫(yī)辨證論治等常用、通用的診療項(xiàng)目打包為“中醫(yī)住院綜合診療服務(wù)”并按日計(jì)價(jià)收費(fèi)，極大減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)有效節(jié)約了醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支出；再如實(shí)施“無(wú)陪護(hù)”試點(diǎn)病房建設(shè)，積極探索“無(wú)陪護(hù)”醫(yī)院創(chuàng)建，積極推進(jìn)疾病管理中心、健康管理中心和全生命周期“六病共管”（腫瘤、代謝、心腦血管、呼吸、生殖醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)等六種慢性?。╉?xiàng)目建設(shè)，為患者提供全方位、全生命周期的健康照護(hù)。

三、關(guān)于全面推廣三明醫(yī)改的現(xiàn)存問題和建議

三明醫(yī)改方向正確，成效顯著，但也確實(shí)還存在和者眾，力行者寡的現(xiàn)象。對(duì)照三明醫(yī)改步驟和措施，建議如下：

（一）增強(qiáng)危機(jī)意識(shí) 堅(jiān)定學(xué)習(xí)三明勇于改革的決心和勇氣

“堅(jiān)決破除各方面體制機(jī)制弊端，實(shí)現(xiàn)改革由局部探索、破冰突圍到系統(tǒng)集成、全面深化的轉(zhuǎn)變”。推廣學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)就是在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域由局部破冰到全面深化改革的實(shí)踐。

學(xué)三明要學(xué)其精神實(shí)質(zhì)，即確立以人民健康為中心的理念，堅(jiān)定勇于擔(dān)當(dāng)、敢為人先的勇氣和決心，堅(jiān)持以改革現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制弊端為牽引，真正理解“改革是一場(chǎng)革命，改的是體制機(jī)制，動(dòng)的是既得利益，不真刀真槍干是不行的”深刻指示。

破除把學(xué)三明僅僅當(dāng)成技術(shù)層面學(xué)習(xí)或形式上學(xué)習(xí)而實(shí)際上不觸動(dòng)現(xiàn)行體制的誤區(qū)，從政治層面和國(guó)家大局角度上提高學(xué)三明和深化醫(yī)改的認(rèn)識(shí)，通過(guò)制度機(jī)制創(chuàng)新，把理念和口號(hào)轉(zhuǎn)換成可使其落地、具有可操作性的具體措施。

（二）正確理解和擺正學(xué)三明精髓與因地制宜借鑒的關(guān)系 制定并落實(shí)學(xué)三明制度清單

由于利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，在真正學(xué)習(xí)落實(shí)方面仍有不少制度障礙和掣肘，出現(xiàn)不少以“因地制宜”為借口，不去或不敢觸動(dòng)深層利益、停留在表面學(xué)習(xí)、形式上模仿的現(xiàn)象。

因此有必要制定學(xué)三明的制度清單，明確必須落實(shí)的改革舉措（規(guī)定動(dòng)作），規(guī)范“因地制宜”具體措施的范圍（自選動(dòng)作），杜絕形式主義，及時(shí)糾正和杜絕以因地制宜為借口而規(guī)避學(xué)習(xí)三明勇于改革創(chuàng)新和深化醫(yī)改的現(xiàn)象。

（三）打破部門壁壘 強(qiáng)化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制 推動(dòng)醫(yī)改渡過(guò)深水區(qū)

三明醫(yī)改的關(guān)鍵舉措在于敢于自我革命，改革現(xiàn)行領(lǐng)導(dǎo)體制，建立強(qiáng)有力且高效率、一把手掛帥的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。非此不能破除部門壁壘和利益格局，無(wú)力推動(dòng)醫(yī)改深化?，F(xiàn)在各主管部門如“鐵路警察，各管一段”，嚴(yán)重制約了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和攻克醫(yī)改硬骨頭。

故，建議至少在縣域范圍內(nèi)，依法建立統(tǒng)一、高效的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制；有條件的地區(qū)在省級(jí)建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，有效協(xié)調(diào)各主管和職能部門，確保醫(yī)改主要制度和措施的落地生根。

在工作重點(diǎn)已從疫情期間的疫情防控為主過(guò)渡到當(dāng)前以經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展為主的背景下，要避免不自覺地把醫(yī)改置于次要的地位，如果沒有這種強(qiáng)有力和高效率的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，學(xué)三明促醫(yī)改的戰(zhàn)略性工作就難免被弱化。因此，強(qiáng)化落實(shí)各級(jí)黨委和政府一把手掛帥和建立統(tǒng)一高效領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制就更具現(xiàn)實(shí)必要性。

（四）樹立大局觀念 制定頂層設(shè)計(jì)方案

三明醫(yī)改注重頂層設(shè)計(jì)，而頂層設(shè)計(jì)需要樹立自我革命精神、科學(xué)決策、勇于擔(dān)當(dāng)、敢于推動(dòng)深層次制度改革。

形式主義學(xué)三明，滿足并止步于喊口號(hào)和簡(jiǎn)單模仿，滿足于“向上交差”，不觸動(dòng)深層制度，因而一碰到“釘子”和制度“瓶頸”，就以“不可復(fù)制”為擋箭牌，退回原地不動(dòng)。

科學(xué)選定改革“突破口”和“牛鼻子”，細(xì)化其醫(yī)改指標(biāo)，檢查其落實(shí)進(jìn)度，并將其納入地方政府考核內(nèi)容。如有地方醫(yī)改方案尚未設(shè)計(jì)制度改革與創(chuàng)新舉措，或沒有相應(yīng)實(shí)施計(jì)劃和具體落實(shí)路徑的，應(yīng)當(dāng)督促其加入應(yīng)有內(nèi)容，并監(jiān)督其實(shí)施。

（五）學(xué)三明醫(yī)改善于解放思想 找準(zhǔn)突破口和牛鼻子 自尋自創(chuàng)改革空間 實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥” 不斷推動(dòng)醫(yī)改深化

醫(yī)改需要有資金等物質(zhì)保障，這就需要像三明那樣不僅勇于改革，更要善于改革，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上尋找改革空間，創(chuàng)造改革的必要物質(zhì)條件。

三明以擠壓醫(yī)藥價(jià)格虛高空間和斬?cái)嗷疑骀湕l為突破口，不僅有效遏制了腐敗亂象，而且為進(jìn)一步醫(yī)改籌集了必要的資金，從而“騰籠換鳥”，用擠壓出來(lái)的資金為建立新型醫(yī)療健康服務(wù)體系和提高醫(yī)護(hù)人員薪酬等措施打下了良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。

刀刃向內(nèi)，從自身改革入手，既籌集了資金，建立了新型醫(yī)療健康服務(wù)體系，又大幅度提升了醫(yī)護(hù)人員薪酬，保障了服務(wù)質(zhì)量的提升。各地學(xué)三明應(yīng)當(dāng)抓住其精神實(shí)質(zhì)，學(xué)習(xí)這種善于從自身挖掘潛力和創(chuàng)造條件的巧思維和科學(xué)精準(zhǔn)決策的能力，量體裁衣，量力而行，找準(zhǔn)突破口，撬動(dòng)深化醫(yī)改進(jìn)程。

醫(yī)改的“硬骨頭”往往是制度慣性或扭曲帶來(lái)的制度性障礙，醫(yī)改成功與否也常常以是否能夠破除制度性障礙為標(biāo)志；而破除制度性障礙需要找到、找準(zhǔn)“牛鼻子”。

三明醫(yī)改以創(chuàng)建縣域緊密型醫(yī)共體和改革薪酬制度為改革的牛鼻子，從而啟動(dòng)了全方位的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

各地的“牛鼻子”會(huì)因地域差別和特點(diǎn)而有所不同，但是找到醫(yī)改“牛鼻子”并發(fā)力推動(dòng)制度改革創(chuàng)新，是三明經(jīng)驗(yàn)的精髓。

建議：各級(jí)主管部門制定醫(yī)改方案時(shí)，應(yīng)當(dāng)以是否有改革體制機(jī)制弊端的規(guī)劃、是否找到了改革“突破口”、“牛鼻子”和“發(fā)力點(diǎn)”為重點(diǎn)，把勇于擔(dān)當(dāng)和創(chuàng)新精神切實(shí)落實(shí)到規(guī)劃及其實(shí)施進(jìn)程中。

概括而言，三明經(jīng)驗(yàn)對(duì)于縣域衛(wèi)生健康體系建構(gòu)具有強(qiáng)烈的指導(dǎo)意義，因此應(yīng)當(dāng)大力推廣。（王晨光）