重磅發(fā)布！慢病醫(yī)防融合分級診療指南 開啟健康新征程

2025年3月25日，中國研究型醫(yī)院學(xué)會團體標準《慢病醫(yī)防融合分級診療指南》(以下簡稱“指南”)(標準編號：T/CRHA 150-2025)由國家標準化管理委員會中國標準化研究院全國團體標準信息平臺正式發(fā)布。

該指南由中國研究型醫(yī)院學(xué)會移動醫(yī)療專業(yè)委員會提出，首次實現(xiàn)從基層實踐到團體標準的建立與應(yīng)用，不僅是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域慢病醫(yī)防融合創(chuàng)新機制的里程碑，也是落實分級診療制度的重要參考和抓手。

該指南起草團隊由國家衛(wèi)生健康委員會及省、市、縣級衛(wèi)生健康行政部門、國家醫(yī)保研究院、國家市場監(jiān)督管理總局國家標準技術(shù)審評中心、科研院所等機構(gòu)，以及臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生管理、云計算、大數(shù)據(jù)、人工智能等領(lǐng)域的專家、學(xué)者，聯(lián)合省/市三甲醫(yī)院、縣域醫(yī)共體總醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等各級醫(yī)療機構(gòu)的百余名專家共同組成，參照慢病及重大疾病的相關(guān)指南和文獻，共同設(shè)計慢病醫(yī)防融合分級診療相關(guān)的機制框架、管理機制、服務(wù)團隊、全程管理和支撐平臺。為我國慢性病防治提供了可復(fù)制、可推廣的標準化解決方案。

四大開創(chuàng)性突破：構(gòu)建醫(yī)防融合新模式

一是破局醫(yī)防分割，建立三級權(quán)責(zé)體系該指南打破傳統(tǒng)醫(yī)療與公衛(wèi)分離格局，首創(chuàng)“三高共管、六病同防”整合框架，明確縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)功能定位——縣級慢病管理中心負責(zé)疑難重癥診療與質(zhì)量控制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))管理站落實“三高”協(xié)同診療與雙向轉(zhuǎn)診，村管理室執(zhí)行篩查隨訪與健康宣教，形成“預(yù)防在基層、治療在?？?、康復(fù)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))”的閉環(huán)管理體系。二是首創(chuàng)“1561”模式，建立數(shù)智化管理體系通過“1個機制框架、5類服務(wù)團隊、6步管理流程、1體化數(shù)字平臺”，實現(xiàn)防治流程標準化。三級管理機制：在醫(yī)共體框架下建立“中心—站—室”三級管理網(wǎng)絡(luò);五維服務(wù)矩陣：組建家庭醫(yī)生、多學(xué)科專家、?？圃\療、?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療五類團隊，構(gòu)建國家—省—市—縣—鄉(xiāng)—村六級遠程服務(wù)網(wǎng)絡(luò);六步閉環(huán)流程：制定“篩查確診--風(fēng)險評估--制定干預(yù)方案--干預(yù)--隨訪--再評估”全周期操作規(guī)范;數(shù)字孿生平臺：打通各級醫(yī)療數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)電子健康檔案調(diào)閱、電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保直接結(jié)算和智能隨訪功能。三是采用“實踐-理論-實踐”的科學(xué)方法，建立創(chuàng)新研制路徑該指南編制團隊深入福建三明沙縣總醫(yī)院、新疆兵團十三師紅星醫(yī)院等基層一線調(diào)研學(xué)習(xí)，歷經(jīng)四個階段研制迭代模式：(1)問題導(dǎo)向調(diào)研：開展32場基層調(diào)研，形成核心問題清單;(2)理論框架構(gòu)建：召開8輪跨學(xué)科研討會，引入群醫(yī)學(xué)與價值醫(yī)療理論;(3)多域試點驗證：在新疆、河南等地開展差異化驗證;(4)權(quán)威審定：嚴格按照團體標準規(guī)定的內(nèi)容：立項、論證、征求意見、答辯、審核等流程及相關(guān)法律法規(guī)和強制性標準的要求，在全國團體標準信息平臺正式發(fā)布。 四是突破學(xué)科壁壘，實現(xiàn)跨領(lǐng)域共識該指南創(chuàng)新構(gòu)建 “醫(yī)學(xué) + 公衛(wèi) + 科技 + 管理” 四維協(xié)同體系，通過組建跨學(xué)科聯(lián)盟，打破臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、信息技術(shù)、衛(wèi)生管理等學(xué)科間的知識壁壘，形成 “基礎(chǔ)研究—臨床實踐—成果轉(zhuǎn)化—政策指導(dǎo)”四位一體的創(chuàng)新鏈：臨床醫(yī)學(xué)專家負責(zé)制定診療規(guī)范，公共衛(wèi)生專家設(shè)計人群干預(yù)策略，信息技術(shù)團隊開發(fā)數(shù)字孿生平臺，衛(wèi)生經(jīng)濟專家優(yōu)化醫(yī)保支付方案。其中特別引入群醫(yī)學(xué)理論構(gòu)建連續(xù)疾病譜模型，運用價值醫(yī)療理念量化評估防治效果，為醫(yī)防融合政策制定提供了循證基礎(chǔ)，也標志著慢性病管理從單一學(xué)科主導(dǎo)轉(zhuǎn)向多學(xué)科協(xié)同治理的新階段，首次實現(xiàn)跨領(lǐng)域共識。

實踐樣本：從邊疆到內(nèi)地的標準化探索

該指南在新疆兵團第十三師紅星醫(yī)院醫(yī)共體的實踐中成效顯著，通過建立“總院三高中心-團場三高之家-連隊三高小家”三級網(wǎng)絡(luò)，組建23個智慧家庭醫(yī)生團隊，運用可穿戴設(shè)備實時采集健康數(shù)據(jù)，使高血壓、糖尿病、高血脂等慢病規(guī)范管理率顯著提升。多維影響：開啟健康治理新篇章。推動簽約服務(wù)從“數(shù)量擴張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量深耕”。 技術(shù)革新：統(tǒng)一AI輔助診斷、遠程監(jiān)測等數(shù)字化工具應(yīng)用標準。促進醫(yī)療設(shè)備互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。 民生福祉：通過標準化健康管理，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性提升。實現(xiàn)高血壓服藥率和高血脂、高血糖等規(guī)范管理率得到大幅度提升。?

專家觀點：從技術(shù)規(guī)范到機制創(chuàng)新

“這部團體標準的價值在于構(gòu)建了慢病醫(yī)防融合分級診療的制度邏輯，其意義遠超技術(shù)層面?！眳⑴c編寫、評審的相關(guān)部門的專家分別指出：——通過標準化手段推動醫(yī)療資源重構(gòu)，為“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型提供了可復(fù)制、可推廣的解決方案。——該標準的實施，將加速形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的診療新格局，為實現(xiàn)“健康中國2030”目標奠定堅實基礎(chǔ)?！摌藴实慕ⅲh域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展，長期以來會節(jié)省醫(yī)保資金，提升我國全民平均壽命，具有可復(fù)制、可推廣價值?！摌藴实陌l(fā)布，明確“三化”，即權(quán)責(zé)清晰化：基層醫(yī)療機構(gòu)擔負“三高” 患者管理責(zé)任，上級醫(yī)院負責(zé)危機重癥轉(zhuǎn)診等;服務(wù)同質(zhì)化：全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心總數(shù)約為 6.3 萬個，可參考該指南，統(tǒng)一執(zhí)行;考核標準化：規(guī)范管理率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院率等納入醫(yī)共體績效考核體系。為更好的落實 “要創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機制”重要論述，面對我國 5.4 億慢性病患者的巨大需求，要以標準化建設(shè)為抓手，通過體系重構(gòu)、機制創(chuàng)新、服務(wù)升級，構(gòu)建起 “以人民健康為中心”的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。而隨著《慢病醫(yī)防融合分級診療指南》(“1561模式”)的全面快速推廣，醫(yī)防融合慢性病防治正在從經(jīng)驗驅(qū)動轉(zhuǎn)向標準引領(lǐng)。這部凝結(jié)百余名專家智慧的團體標準，首次構(gòu)建起覆蓋預(yù)防、治療、康復(fù)全周期的標準化體系，標志著醫(yī)防融合慢性病防治進入"標準化驅(qū)動"新階段，定將為民眾的健康福祉筑牢防線。